教育部國民及學前教育署補助高級中等以下學校原住民優秀學生獎學金申請書
申請項目：學業優秀獎學金
申請人姓名	身分證統一編號	生  日	聯絡電話	
											  年  月   日		
就讀學校學校全銜	年  級	科  系	

＊若已畢業請註記「畢業生」		
前一學期
學業成績	□高級中等學校	分數	PR值	
				
		□每科均達60分(含)以上
□有科目未達60分	
	□國民中學	□每科均達乙等(含)以上
□有科目未達乙等	
	□國民小學	□每科均達甲等(含)以上
□有科目未達甲等	
德行評量	□改過銷過後或功過相抵後，無小過以上之處分	
未領有其他政府機關及公營事業單位之原住民學生獎學金，若有偽造不實情事，願負法律責任並繳回獎學金。
申請人：                                申請日期：     年     月    日
	
請檢附以下文件：□身分證明文件
□前一學期成績證明文件
□前一學期獎懲紀錄或證明(國小階段無獎懲紀錄者無需附件)	
學校初審決議：□合格   □不合格                承辦人：
                                                                                              電話:

※請學校承辦人審核申請人確實具有原住民身分證明文件、成績證明文件及獎懲紀錄證明之齊備性，倘未具原住民身分，則不符申請資格，請務必落實審核。	
教育部國民及學前教育署補助高級中等以下學校原住民優秀學生獎學金
（學校全銜）
申請合格名冊
申請項目：學業優秀獎學金	
編號	姓名	前一學期學業成績	備註
(高中階段請填寫PR值)
全文完

				

				

				

初審人員	單位主管	校長	
			
申請日期：    年   月   日

說明：本表由各學校填寫初審合格學生名冊，經學校主管核章後，併同申請書及檢附資料提出申請，本署所轄學校直接函送承辦學校（台中市立長億高級中學）；直轄市及縣（市）立學校函送教育局（處）彙整複審後，由教育局（處）函送承辦學校（台中市立長億高級中學），未經教育局(處)逕送承辦學校者，予以退件。
教育部國民及學前教育署補助高級中等以下學校原住民優秀學生獎學金
（      縣/市）
申請合格名冊
申請項目：學業優秀獎學金	
編號	學校	姓名	前一學期
學業成績	備註	

					

					

					

教育局（處）複審人員	單位主管	

說明：本表由各教育局（處）填寫各縣市複審合格學生名冊，核章後函送承辦學校（台中市立長億高級中學）彙整確認。
教育部國民及學前教育署補助高級中等以下學校原住民優秀學生獎學金                                申請書
申請項目：才藝優秀獎學金
申請人姓名	身分證統一編號	生  日	聯絡電話	
											   年   月   日		
就讀學校學校全銜	年  級	科  系	
			
□個人單項	參賽名稱		
	主辦單位		
	獲獎成績		
	獲獎日期		
□團體賽	參賽名稱		
	主辦單位		
	成隊人數		
	獲獎成績		
	獲獎日期		
未領有其他政府機關及公營事業單位之原住民學生獎學金，若有偽造不實情事，願負法律責任並繳回獎學金。
申請人：                                申請日期：     年     月    日	
請檢附以下文件：□身分證明文件
□前一學期獎懲紀錄或證明(國小階段無獎懲紀錄者無需附件)
□近一年內獲獎證明文件影本
□競賽手冊（參加團體賽者務必檢附）	
學校初審決議：  □合格   □不合格                承辦人：
電話:
※請學校承辦人審核申請人確實具有原住民身分證明文件、獎懲紀錄證明及、獲獎證明文件、競賽手冊等之齊備性，倘未具原住民身分，則不符申請資格，請務必落實審核。	

教育部國民及學前教育署補助高級中等以下學校原住民優秀學生獎學金
（學校全銜）
申請合格名冊
編號	姓名	競賽名稱	獲獎成績	備註	

					

					

					

學校初審人員	單位主管	校長	

說明：本表由各教育局（處）填寫各縣市複審合格學生名冊，經局處首長核章後，  
      併同申請書及檢附資料函送承辦學校（台中市立長億高級中學）彙整確認。

教育部國民及學前教育署補助高級中等學校原住民優秀學生獎學金
（      縣/市） 申請合格名冊
申請項目：才藝優秀獎學金	
編號	學校	姓名	競賽名稱	獲獎成績	備註	

						

						

						

教育局（處）複審人員	單位主管	
		
說明：本表由各學校填寫初審合格學生名冊，並經學校主管核章後，併同申請書及檢附資料提出 申請，本署所轄學校直接函送承辦學校（台中市立長億高級中學）；直轄市及縣（市）立學校函送教育局（處）彙整複審後，由教育局（處）函送承辦學校（台中市立長億高級中學），未經教育局(處)逕送承辦學校者，予以退件。